Form Pelaporan Anak Putus Sekolah

Info Sekolah

Data Anak

Kondisi Ekonomi

Informasi Sekolah

Pilih sekolah asal siswa beserta jenjang, kelas, dan tahun putus sekolah.

Asal Sekolah *

Pilih asal sekolah terlebih dahulu.

Jenjang Sekolah *

Pilih jenjang sekolah terakhir.

Kelas Terakhir *

Pilih kelas terakhir.

Tahun Putus Sekolah / Drop Out *

Tahun keluar wajib diisi.

Data Personal Anak

Isi data diri siswa sesuai dokumen resmi (KTP/Akta/Ijazah).

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

NIK harus 16 digit angka.

Nama Lengkap Siswa *

Nama wajib diisi.

Jenis Kelamin *

Pilih jenis kelamin.

Nama Ibu Kandung / Wali *

Nama orang tua wajib diisi.

WhatsApp / No. Handphone *

Nomor HP tidak valid (8–15 digit).

Alamat Email (Opsional)

Format email tidak valid.

Alamat Tinggal Lengkap *

Alamat terlalu pendek (min. 10 karakter).

Kondisi Sosial Ekonomi

Informasi ini membantu menentukan prioritas penanganan oleh Dinas Pendidikan.

Keluarga Tidak Mampu? *

Pilih kondisi keluarga.

Status Yatim / Piatu? *

Pilih kondisi siswa.

Ringkasan Data

Asal Sekolah—

Jenjang / Kelas—

Tahun Keluar—

NIK—

Nama Lengkap—

No. Telepon—

BUKTI PENGAJUAN LAPORAN

Tanda Terima Penyerahan Data Anak Putus Sekolah

Nomor Referensi (NIK)

—

Waktu Pengajuan

—

Nama Lengkap Siswa

—

Jenis Kelamin

—

Nama Ibu / Wali

—

Alamat Tinggal

—

No. Telepon

—

Asal Sekolah

—

Jenjang / Kelas Terakhir

—

Tahun Putus Sekolah

—

Tanjungbalai, —

Penerima Laporan,

( ................................... )

Pelapor,

—

Informasi Sekolah

Data Personal Anak

Kondisi Sosial Ekonomi

DINAS PENDIDIKAN

BUKTI PENGAJUAN LAPORAN